HIPÉRICO

Hypericum perforatum L

Descripción

Es una planta herbácea vivaz de 25-100 cm de altura, caracterizada por presentar un tallo ramificado desde la base, con ramas opuestas, de color rojizo, rígido y recorrido por dos líneas prominentes (es un tallo biangular).

Las hojas se dirigen siempre hacia la luz y son opuestas, sésiles, pequeñas, ovado-lanceoladas enteras y glabras, con pequeñas glándulas o bolas secretoras resino-oleaginosas numerosas, translúcidas y visibles a contraluz (de ahí su nombre), y puntos glandulosos negros en el borde del limbo, que dan la sensación que la planta está perforada.

Las flores son vistosas, amarillas, reunidas en densas panículas terminales, con sépalos agudos, pétalos de color amarillo dorado con puntos negros en los bordes y con numerosos estambres ramificados reunidos en tres fascículos. Estas flores amarillas, se tiñen de color rojo cuando son aplastadas entre los dedos.

El fruto es una cápsula ovoide-acorazonada rojiza, con tres valvas. Las semillas son de color marrón oscuro.

Florece casi todo el año (de marzo a diciembre).

Parte utilizada

Sumidad florida.

Principios activos

Derivados antracénicos (0.10-0.15 %), principalmente naftodiantronas: hipericina (0.5 - 0.7 %), pseudohipericina, isohipericina, protohipericina, antranol, antrona-emodna.
Flavonoides (2-4 %): hiperósido, quercetina, isoquercetina, quercitrina, isoquercitrina, bioflavonoides (amentoflavona).
Xantonas: 1,3,6,7 - tetrahidroxixantona.
Aceite esencial (0,05-0,3%): α-pineno, α-terpineno, β-cariofileno, germacraneno, óxido de cariofileno, etc.
Taninos (10%).
Ácidos fenil-carboxílicos (0,1%): Acido cafeico, ácido clorogenico, p-cumáricos, gentisico, ferúlico e isoferúlicos.
Cumarinas: Umbeliferona, escopoletina.
Derivados de floroglucinol: Hiperforina (2-4, 5%) y adhiperforina
Otros: Carotenoides (luteina, luteoxantina, violaxantina, y otros) fitosteroles (β-sitosterol), pectina, aminoácidos (cisteina, GABA, glutamina, leucina, lisina, y otros),

La hipericina se considera el ingrediente activo principal de la planta, y la estandarización de la planta se hace en relación a su contenido.

Esta estandarización es importante, ya que la cantidad de hipericina varía ampliamente en distintas partes de la planta, en diferentes condiciones de crecimiento y a lo largo del año (Rey, J.M. y Walter, G. 1998; Denke, A. y cols 1999). También existe una importante variación entre las distintas especies (Bruneton, J. 1999)

Acción farmacológica

Ansiolítica y antidepresiva.
Antiinflamatoria y astringente.
Antiviral y antiséptica.
Vulneraria y cicatrizante.
Antineuralgica.
Colerética y colagoga.
Espasmolítica.
Venotónica y protectora capilar.

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción antidepresivo, parece ser múltiple (Rodriguez-Landa JF y Contreras CM. 2003).

Acción sobre la MAO: la hipericina inhibe in vitro las monoaminooxidasas A y B en las mitocondrias del cerebro de ratones. No obstante diversos estudios con otros constituyentes del hipérico, (flavonas, qercitrina y xantonas) mostraban una importante inhibición de MAO-A, pero los estudios realizados con componentes aislados de la planta, no se presentaban como adecuados para explicar la actividad antidepresiva de la misma.
Inhibición de la COMT, fundamentalmente por las fracciones compuestas por flavonoles y xantonas.
Mecanismo de acción múltiple: + Receptores GABAergicos. La hiperforina inhibiría no solamente la recaptación de serotonina, norepinefrina y dopamina, sino que también lo haría con L-glutamato y GABA.
Recaptación de la serotonina. A diferencia de los antidepresivos clásicos que se ligan al neurotransmisor, el extracto podría bloquear el punto de entrada conduciendo a un incremento en los niveles de neurotransmisores y así al efecto antidepresivo.
El extracto total de la planta podía influir en algunos enzimas del metabolismo de las catecolaminas, inhibiendo de forma importante la dopamina-b- hidroxilasa.

Aunque en la actualidad la estandarización del producto se hace partiendo de su contenido en hipericina, algunos autores piensan que esta forma no es realista, ya que hay otros muchos componentes implicados en la acción antidepresiva de la planta, y la hipericina no esta claro que sea el componente principal responsable de esta acción.

Farmacocinética

Es muy importante a tener en cuenta a la hora de utilizar la planta, ya que nos permite adecuar su utilización a la hora de evitar problemas de interacciones medicamentosas (tomas separadas con otros medicamentos con los que interfiera) y de aparición de efectos secundarios como el insomnio (basta con hacer una toma al día) (Staffeld 1994).

La hipericina se absorbe en el intestino concentrándose cerca de la piel. (a pesar de lo cual es muy infrecuente la aparición de reacciones de fotosensibilización cutánea cuando se utiliza por vía interna)
La seudohipericina se absorbe antes (0.3 a 1.1 horas) que la hipericina (2.0 a 2.6 horas).
A las 6 horas de la aplicación, se absorben el 60 % de seudohipericina y el 80% de hipericina.
La vida media de la hipericina es de 24.8 a 26.5 horas.
La vida media de la seudohipericina es de 16.3 a 36 horas.
Los niveles estables en sangre se obtenían tras cuatro días de tratamiento.

Indicaciones

Uso tradicional:

Fiebres intermitentes.
Enfermedades infecciosas infantiles.
Bronquitis y afecciones pulmonares.
Dispepsias atónicas.
Cistitis, oliguria.
Gota y artristismo.
Externamente en el tratamiento de las ulceras en piernas.

Uso interno:

Depresiones leves y moderadas.
Nerviosismo, ansiedad e insomnio.
Enuresis nocturna.

Uso externo:

El aceite obtenido por maceración, se emplea en los casos de picaduras de insectos, equimosis, quemaduras, hemorroides, lesiones del herpes, ulceraciones, dolores musculares, arañazos, neuralgias, quemaduras del sol y urticaria.
La infusión se usa como astringente para lavados bucales y gárgaras. Las compresas se usan en equimosis, inflamaciones, heridas e hinchazones.
Los geles y cremas tiene propiedades antisépticas, antiinflamatorias y vulnerarías, empleándose en las dermatosis.

Contraindicaciones

En el embarazo por su ligera acción uterotónica.

Precauciones

Puede presentar interacciones con otros medicamentos (Izzo AA 2004):

Teofilina: Hiperico disminuye el medicamento en sangre, ya que interfiere con el CYP1A2, responsable de su aclaramiento (Nebel, A. 1999) (AEM 2000. Nota informativa) (Ernst, E. 1999).
Indinavir: Hiperico induce el isoenzima 3A4 del citocromo P450, reduciendo las concentraciones plamaticas de este medicamento. Se advierte de la posible interaccion con otros medicamentos antiretrovirales inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa inversa (Agencia Española del Medicamento 2000. Nota informativa) (Piscitelli, S.C. y colsl 2000)
Ciclosporina: disminuye su presencia en sangre (AEM 2000. Nota informativa) (Ernst, E. 1999), pudiendo provocar rechazo en los trasplantes (Ruschitzka, F. y cols 2000).
Digoxina: Hiperico puede reducir la eficacia del medicamento, disminuyendo su presencia en sangre, por la inducción de la actividad de la proteina transportadora P-glicoproteina (Johne, A. y cols 1999) (AEM 2000. Nota informativa) (Schinkel, A.H. y cols. 1995)
Wafarina (AEM 2000. Nota informativa).
Anticonceptivos orales (AEM 2000. Nota informativa).

Debe tenerse en cuenta que estas mismas interacciones las presentan los antidepresivos habitualmente usados.

No se ha informado de efectos negativos sobre el desarrollo general o la capacidad para poder conducir un coche o utilizar maquinaria pesada durante el uso de hipúrico.

En la mayoría de los estudios realizados, si bien se han excluido los pacientes que estaban tomando psicotropos, si se han aceptado otros tomando medicamentos para la hipertensión arterial, trastornos circulatorios, asma, o para tratar los síntomas del climaterio, sin destacarse interacciones entre ellos. (Stevinson, C. y Ernst, E. 1999)

En un estudio, se examinaron los efectos del alcohol en los pacientes a tratamiento con hipérico, no observándose ningún efecto sobre las funciones psicomotoras o mentales. (Stevinson, C. y Ernst, E. 1999).

Su asociación con IMAO e inhibidores de la recaptación de serotonina esta contraindicada, ya que podemos provocar la aparición de un síndrome serotoninérgico por hiperestimulación serotoninérgica tanto central como periférica (sudor, temblor, flush, confusión y agitación). Se aconseja dejar un periodo de descanso entre ambos tratamientos de unas dos semanas (Gordon, J.B. 1998). Esto puede verse claramente acentuado en pacientes de edad avanzada (Lantz, M.S.; Buchalter, E. y Giambanco, V. 1999) y dependerá también de la vida media del antidepresivo que se trate (Stevinson, C. y Ernst, E. 1999)

Debe evitarse así mismo su empleo junto con drogas que produzcan un aumento de los niveles de noradrenalina en los receptores. Así mismo, los pacientes deben evitar consumir alimentos ricos en tiramina o usar agentes simpaticomimeticos como efedrina, pseudoefedrina y fenilpropanolamina, para evitar la posibilidad de aparición de crisis hipertensivas, aunque el riesgo no es el mismo que con los antidepresivos clásicos (Stevinson, C. y Ernst, E. 1999).

Efectos secundarios y toxicidad

Trastornos gastrointestinales.
Alteraciones del sueño (evitar tomas nocturnas).
Reacciones alérgicas.
Fotosensibilización.
Neuropatía periférica tóxica subaguda (1 caso tras exposición al sol).
Fatiga.
Inquietud, desasosiego.

En personas con piel clara y expuestas a rayos UVA o UVB o por ingestión masiva de la droga pueden aparecer fenómenos de fotosensibilidad. Los mismos que aparecen al contacto directo con la planta.

No obstante es importante destacar que en los estudios clínicos realizados, el hipérico fue mucho mejor tolerado que otros antidepresivos como la imipramina (Vorbach, E.U.; Hübner, W.D. y Arnoldt, K.H. 1994) fluoxetina (Schrader E. 2000) y maprotilina (Buendia, E. 2000)

Dosificación

Extracto seco (5:1): 300-900 mg/día,.
Tintura Madre: 40-100 gotas al día.
Infusión al 3%: 1 taza 3 veces al día.
Jugo: 30-90 ml al día .
Aceite: se obtiene por maceración de 500 gramos de planta fresca (preferentemente se utilizan las flores), a 45ºC durante 10 días, bien troceada en un litro de aceite y 500 gramos de vino blanco, cociéndolo al baño maría para que se evapore el alcohol, se deja al abrigo de la luz y se conserva en frascos pequeños bien cerrados para evitar la oxidación.. La maceración se hace con exposición a la luz en los frascos de color, para conseguir la temperatura idónea, y además porque se ha comprobado que la exposición del preparado a la luz del sol durante el proceso de extracción da como resultado un aumento importante del contenido de flavonoides.

Las dosis que se consideran terapéuticas son:

540 mg. de extracto
1.5 mg. de hipericina

Estudios

Estudios sobre su efecto antidepresivo:

En un meta-análisis de 23 investigaciones sobre el hipérico, con un total de 1757 pacientes externos con problemas depresivos leves a moderados, se concluye diciendo que la acción del hipérico es significativamente superior al placebo y su eficacia parece ser comparable a la de los antidepresivos habituales (maprotilina, imipramina y amitriptilina), con la ventaja de producir menos efectos secundarios.

Los estudios incluidos en los meta-análisis mencionados, estaban hechos al azar. Las comparaciones se hicieron con la planta sola o en combinación con otros extractos de plantas, con placebo y/o con antidepresivos estándar. Veinte de las veintitrés investigaciones fueron a doble ciego. La mayoría fueron de 4 a 8 semanas de duración. En cada estudio, las mejoras de los síntomas depresivos fueron evaluadas con la escala de depresión de Hamilton y los índices de impresión clínica global. La dosis diaria de hipericina o de extracto eran variables entre los diferentes estudios.

En los 13 estudios en los que comparaban una única preparación de hipérico con el placebo, se obtenía una mejoría en el 55,1% de los pacientes con hipérico, frente a un 22,3% con placebo. En el caso de los extractos combinados un 67,7 obtenían mejoría, frente a un 50% de los que tomaban antidepresivos estándar.

En todos los estudios se observó que el hipérico es mejor que el placebo en el tratamiento de problemas depresivos menores (Linde K y cols 1996).

En un meta-análisis sobre 30 estudios que estudiaban la efectividad del hipúrico en el tratamiento de la depresión, se demostraba una ventaja significativa en el empleo de la planta frente al placebo, demostrando similar efectividad cuando se comparaba con los antidepresivos de síntesis (53,2% frente a 51,3%). En los subgrupos de depresiones leve y moderada, incluso, los resultados eran mejores que con los fármacos antidepresivos (59,5% frente a 52,9%), presentando menores efectos secundarios (Roder C. y cols 2004).

A pesar de que el Hipúrico se indica para el tratamiento de depresiones leves y moderadas, se han publicado varios estudios clínicos sobre su utilidad en el tratamiento de depresiones graves. En este sentido, se realizó un ensayo doble ciego, randomizado, con control placebo, llevado a cabo por 12 investigadores (psiquiatras), sobre 340 pacientes adultos, con depresión mayor y un puntaje de al menos 20 en la escala de Hamilton, para ver la eficacia y seguridad de la planta en este tipo de estados depresivos. A los pacientes se les administró la planta, placebo o sertralina durante 8 semanas; basándose en la respuesta clínica, la dosis diaria de hipúrico variaba de 900 a 1500 mg y la de sertralina, de 50 a 100 mg. Se evaluaban los cambios en la escala de Hamilton, y la impresión clínica global (CGI). No se obtuvieron resultados significativos por lo que los autores concluyen que el hipúrico no estaría indicado en estos casos de depresión severa (Hypericum Depression Trial Study Group 2002).

En otro estudio realizado con un extracto de la planta, se encuentra que éste posee un efecto antidepresivo similar al de los antidepresivos triciclitos y superior al placebo. Se trata de un estudio multicentrico, randomizado, controlado, durante 6 semanas en que se administra a los enfermos con depresión severa una dosis de 1800 mg al día del extracto o bien 150 mg de imipramina. Se evalúa la reducción el puntaje en la escala de Hamilton como parámetro de eficacia, observándose una redución media de 25,3 a 14,5 en el caso del hipúrico frente a 26,1 a 13,6 en el caso del grupo de la imipramina. Los efectos adversos eran menores en el grupo del hipúrico. Podría pues segundos autores utilizarse como alternativa a los antidepresivos triciclitos en el tratamiento de estas formas severas de depresión. Apuntan no obstante a la necesidad de realizar mas estudios sobre este asunto (Vorbach EU, Arnoldt KH y Hubner WD.1997).

Los distintos estudios clínicos realizados indican claramente que existía una mejoría equiparable en los pacientes tratados con Hipérico y los tratados con imipramina (Vorbach, E.U.; Hübner, W.D. y Arnoldt, K.H. 1994), estudiando las distintas escalas de evaluación.

Estudiando las ondas alfa, beta y theta en el EEG, se observa que el hipérico tiene un efecto relajante, aunque no sedante (difiriendo en esto con maprotilina) (Johnson, D. 1994).

Los potenciales evocados mostraban también un periodo de latencia corto lo que sugiere una mejoría en las funciones cognitivas. (Lehrl, S. & al. 1993) Los efectos neurofisiológicos serian similares en ambas substancias.

Hipérico y Fluoxetina, demostraron en los estudios realizados ser equipotentes en relación a los distintos parámetros utilizados para investigar la acción de los antidepresivos (Schrader E. 2000)

En estudios a doble ciego, la disminución de los síntomas en los paciente tratados con la planta, es continua desde el inicio al final del estudio, siendo la diferencia en relación a los pacientes tratados con placebo estadísticamente significativa, no manifestando estos una mejoría real en los síntomas al final del tratamiento. (Hänsgen, K.D.; Vesper, J. y Ploch, M. 1993) (Sommer H y Harrer, G. 1993) (Linde, K. y cols. 1996).

A pesar de las dosis bajas empleadas en los primeros años (Editorial 1998) en algunos antidepresivos, en los últimos estudios las dosis empleadas de los mismos, son las habituales que se manejan en el tratamiento de los pacientes depresivos.

Podríamos concluir tras la revisión de las publicaciones aparecidas en las revistas científicas sobre ensayos clínicos con Hipúrico, que:

Hay una mejoría equiparable en los pacientes tratados con Hipérico y los tratados con medicamentos antidepresivos.
El hipérico tiene un efecto relajante, aunque no sedante.
Los potenciales evocados mostraban un periodo de latencia corto lo que sugiere una mejoría en las funciones cognitivas, similar a maprotilina.
Hipérico y Fluoxetina, demostraron ser equipotentes en relación a los distintos parámetros utilizados para investigar la acción de los antidepresivos.
En estudios a doble ciego, la disminución de los síntomas en los pacientes tratados con la planta, es continua desde el inicio al final del estudio.
A pesar de las dosis bajas empleadas en los primeros años (Editorial 1998) en algunos antidepresivos, en los últimos estudios las dosis empleadas de los mismos, son las habituales que se manejan en el tratamiento de los pacientes depresivos, siendo estos estudios suficientemente válidos para evaluar adecuadamente el efecto antidepresivo del hipérico.

Estudios sobre su efecto sobre la piel:

Externamente las preparaciones de la planta se han empleado por sus efectos antiinflamatorios y antibacterianos (Hölzl J. 1993). El efecto antibiótico se ha atribuido a la presencia de hiperforina (Brondz I. y cols 1982). Un extracto hidroetanólico es capaz de reducir en un 50% el edema inducido en oreja de roedores; parece ser que este efecto antiinflamatorio se debe fundamentalmente a compuestos que aparecen en las fracciones lipofilicas (Brantner A. y cols 1994).

Bibliografía

Agencia Española del Medicamento. (2000). Real Farmacopea Española (1ª Edicion). Suplemento 2000. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid.

Agencia Española del Medicamento. Nota informativa de la AEM sobre el riesgo de interacciones medicamentosas con Hypericum perforatum (Hierba de San Juan) 2000..

Brantner A.; Della Logia R.; Sosa S. y Karting T. Untersuchungen zur antiphlogistischen Wirkung von Hypericum perforatum L. Sci Pharm 1994; 62: 97-8.

Brondz I.; Greibrokk T; Groth P.A. y Aasen A.J. The relative stereochemistry of hyperforin – an antibiotic from Hypericum perforatum L. Tetrahedron Lett 1982; 23:1299-300.

Bruneton J. Pharmacognosy, phytochemistry, medicinal plants, 2ª ed. Paris: Tecnique & Documentation, 1999.

Buendia, E. El Hiperico en el tratamiento de la depresión. Revista de Fitoterapia 2000; 1: 37 - 42.

Denke A, Schempp H, Mann E, Schneider W, Elstner EF.. Biochemical activities of extracts from Hypericum perforatum L. 4th Communication: Influence of different cultivation methods. Arzneimittelforschung 49 (2): 120 - 125.

Editorial. Hipérico (Hypericum perforatum). The Medical Letter. 1998. 20 (1): 1 - 2.

Ernst, E. Second thoughts about safety of St. John´s wort. The Lancet. 1999; 354: 2014 - 2016.

Gordon, J.B. SSRIs and St. John´s wort: Possible toxicity?. An Fam Physician. 1998; 57 (5): 950 - 953.

Hänsgen, K.D.; Vesper, J. y Ploch, M. Multizentrische doppelblind-studie zur antidepressiven wirksamkeit des Hypericum extraktes LI 160. Nervenheilkunde 1993. 12: 285 - 289.

Hölzl J. Inhaltsstoffeund Wirkmechanismen des Johanniskrautes. Z Phytother1993;14: 255-64.

Hypericum Depression Trial Study Group. Effect of Hypericum perforatum (St John's Wort) in Major Depressive Disorder. A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002;287:1807-1814.

Izzo AA. Drug interactions with St. John's Wort (Hypericum perforatum): a review of the clinical evidence. Int J Clin Pharmacol Ther. 2004 Mar;42(3):139-48.

Johne A, Brockmoller J, Bauer S, Maurer A, Langheinrich M y Roots I.. Pharmacokinetic interaction of digoxin with an herbal extract from St. John´s wort (Hypericum perforatum). Clin Pharmacol Ther 1999; 66: 338 - 345.

Johnson D, Ksciuk H, Woelk H, Sauerwein-Giese E y Frauendorf A.. Effects of Hypericum extract LI 160 compared with Maprotiline on resting EEG and evoked potential in 24 volunteers. J Geriatr Psychiatry Neurol 1994; 7 (suppl.1): S44 - S46.

Lantz, M.S.; Buchalter, E. y Giambanco, V. St. John´s wort and antidepressant drug interactions in the elderly. J Geriatr Psychiatry Neurol 1999; 12: 7 - 10.

Lehrl, S. & al. Ergebnisse von messungen der kognitiven leistungsfähigkeit bei patienten unter der therapie mit Johanniskraut-extrakt. Nervenheilkunde 1993. 12: 281 - 284.

Linde K, Ramirez G, Mulrow CD, Pauls A, Weidenhammer W y Melchart D.. St. ohn´s wort for depression. An overview and meta-analysis of randomized clinical trials. BMJ 1996; 313(7052):253-8.

Nebel A, Schneider BJ, Baker RK y Kroll DJ.. Potential metabolic interaction between St. John´s wort and heophylline. Ann Pharmacotherapy. 1999; 33(4): 502.

Piscitelli SC, Burstein AH, Chaitt D, Alfaro RM y Falloon J.. Indinavir concentrations and St. John´s wort. The Lancet. 2000 Feb 12;355(9203):547-8. Erratum in: Lancet 2001 Apr 14;357(9263):1210.

Rey, J.M. y Walter, G. Hypericum perforatum (St. John´s wort) in depreession: pest or blessing?. Alternative Medicine 1998; 169: 583 - 586.

Roder C, Schaefer M y Leucht S. Meta-analysis of effectiveness and tolerability of treatment of mild to moderate depression with St. John's Word. Fortschr Neurol Psychiatr. 2004;72(6):330-43.

Rodriguez-Landa JF y Contreras CM. A review of clinical and experimental observations about antidepressant actions and side effects produced by Hypericum perforatum extracts. Phytomedicine. 2003 Nov;10(8):688-99.

Ruschitzka F, Meier PJ, Turina M, Luscher TF y Noll G. Acute heart trasplant rejection due to Saint John´s wort. The Lancet. 2000; 12;355(9203):548-9..

Schrader E. Equivalence of St. John´s wort extract (Ze 117) and fluoxetine: a randomized, controlled study in mild-moderated depression. Int Clin Psychopharmacol 2000; 15: 61 - 68.

Schinkel AH, Wagenaar E, van Deemter L, Mol CA y Borst P. Absence of the mdr 1a P-glycoprotein in mice affects tissue distribution and pharmacokinetics of dexamethasone, digoxin and cyclosporin A. J Clin Invest 1995; 96(4): 1698 - 1705.

Sommer, H. y Harrer, G. Therapie leichter/mittelschwerer Depressionen mit Hypericum. (Terapia de las depresiones ligeras/semiprofundas con Hypericum). Münch Med Wschr. 1993. 135 (22): 305 - 309.

Stevinson, C. y Ernst, E. Safety of Hypericum in patients with depression. CNS Drugs. 1999; 11 (2): 125 - 132.

Vorbach EU, Arnoldt KH y Hubner WD. Efficacy and tolerability of St. John's wort extract LI 160 versus imipramine in patients with severe depressive episodes according to ICD-10. Pharmacopsychiatry. 1997;30 Suppl 2:81-5

Vorbach, E.U.; Hübner, W.D. y Arnoldt, K.H. Effectiveness and tolerance of the Hypericum extract LI 160 in comparison with Imipramine: Randomized double-blind study with 135 outpatients. J Geriatr Psychiatry Neurol 1994; 7 (suppl. 1): S19 - S23.